Proctologie

FISTULA PERIANALA

Generalitati.

Fistula anala reprezinta o comunicare patologica intre pielea perianala si zona ano-rectala, aparuta ca urmare a unui proces infectios cripto-glandular. Orificiul primar al fistulei este localizat, de obicei la nivelul canalului anal, iar orificiul extern este situat la nivelul tegumentului perianal. Cea mai frecventa cauza de aparitie a fistulei este infectia anala sau abcesul perianal; statistic se considera ca aproximativ 40% dintre pacientii cu abcese perianale dezvolta secundar, in timp, fistula. Alte cauze etiologice, mai rar intalnite, sunt: bolile inflamatorii a colonului, infectiile nespecifice, traumatisme locale, neoplasmele ano-rectale.

Clasificare.

In functie de traiectul fistulei fata de muschii sfincterieni anali, fistula se clasifica in urmatoarele categorii:

1. Fistula intersficteriana;

2. Fistula transfincteriana;

3. Fistula suprasfincteriana;

4. Fistula extrasfincteriana;

Aceasta clasificare ajuta la stabilirea corecta a conduitei terapeutice chirurgicale si limiteaza anumite interventii de sacrificare a aparatului sfincterian. Daca pentru primele doua categorii se accepta procedee care sectioneaza partial muschii sfincterieni anali, in cazul ultimelor doua categorii aceste procedee sunt periculoase si uneori contraindicate deoarece pot produce in timp probleme de continenta anala. Procedeul chirurgical ideal in tratamentul fistulei perianale presupune eradicarea completa a infectiei si a traiectului fistulos, fara afectarea aparatului sficterian si fara recidiva. Din pacate, la ora actuala, acest procedeu este o himera intrucat, desi au fost descrise unele tehnici care respecta aceste principii, ele prezinta o rata de recidiva semnificativa.

Diagnostic.

Cele mai frecvente semne si simptome in fistula anala sunt: prezenta unui orificiu perianal de la nivelul caruia se exteriorizeaza secretii murdare/purulente cu caracter intermitent sau continuu, tumefactie si durere locala. Un rol important in diagnosticul si stabilirea conduitei terapeutice in fistula perianala il costituie examenul proctologic corect si complet. Acesta consta in examinarea clinica a zonei perianale urmata de video-ano-rectoscopia. Este foarte importanta evidentierea celor doua orificii de comunicare: adica orificiul primar (intern) de unde s-a produs infectia si orificiul secundar (extern), pe unde se evacueaza secretiile. In unele cazuri, la examenul local se deceleaza prezenta mai multor orificii externe, ceea ce implica existenta mai multor traiecte fistuloase. Aceste cazuri necesita efectuarea unor investigatii suplimentare cum ar fi: colonoscopie, ecografie perianala sau R.M.N. pelvin.

Tratament.

Dupa stabilirea diagnosticului corect se va indica si tehnica chirurgicala, in functie de aspectele clinice, examinarile imagistice si preferintele pacientului.

Fistulotomia – reprezinta introducerea unei sonde metalice pe traseul fistulei si incizia traiectului asociat cu debridarea tesutului necrotic. Astfel, fistula se va superficializa, iar vindecarea se va produce lent dinspre profunzime spre suprafata cu formarea unei cicatrici liniare. Metoda este indicata in fistule superficiale (intersfincteriene sau transsfincteriene).

Fistulectomia – este caracterizata prin excizia tegumentului si a  traiectului fistulos impreuna cu cele doua orificii. Rezultatul va fi o rana deschisa de forma unui jgheab care se va vindeca per secundam. Avantajul fata de procedeul anterior este reprezentat de rata de recidiva mai mica; dezavantajele fiind durata mai mare a interventiei chirurgicale, o perioada de vindecare mai lunga si o rata a incontinentei anale usor mai ridicata. Aceste doua procedee sunt cele mai frecvent folosite in arsenalul terapeutic, fiind sigure si eficiente (cand au indicatie corecta), avand o rata a incontinentei anale ce variaza, in timp, intre 10-20%.

Ligatura ischemianta (cutting seton) – tehnica folosita frecvent in tratamentul fistulelor transsfincteriene, suprasfincteriene si extrasfincteriene implica introducerea unui tub de cauciuc pe traiectul fistulei cu formarea unui lat care se va strange progresiv pana la sectionarea completa traiectul fistulos. Acest tub de cauciuc va asigura un drenaj continuu a secretiilor purulente, iar sectiunea progresiva, controlata, a muschiului sfincterian va reduce semnificativ rata de incontinenta anala. Procentul de vindecare in ligatura ischemianta variaza intre 25-100% iar rata de incontineneta anala poate sa ajunga pana la 35%. 

LIFT (ligatura intersfincteriana a tractului fistulei) – descrisa pentru prima data in anul 2006 de catre Rojanasakul este o metoda care nu sectioneaza muschii sfinterieni ci abordeaza doar traiectul fistulos. Printr-o mica incizie perianala semicirculara se identifica traiectul fistulos la nivel intersfincterian, se ligatureaza si apoi sectioneaza. Astfel se produce o deconectare a celor doua orificii care intretin infectia. Studiile efectuate pe o perioada de 10 ani, pe un lot mare de pacienti, arata eficienta tratamentului  (rata de vindecare de 75% , rata de incontinenta anala de 0% si frecventa complicatiilor postoperatorii sub 15%).

Anal plug fistula – este o proteza sub forma de dop conic cu structura densa de fibre de colagen care se introduce pe traiectul fistulei. Se produce astfel un blocaj al fistulei cu transformarea traiectului intr-o cicatrice. Pentru o eficienta sporita se poate combina cu aplicare locala a unui adezivului tisular format din fibrina. La fel ca si tehnica precedenta, procedeul nu afecteaza aparatul sficterian, insa principalele sale dezavantaje sunt reprezentate de rata mare de recidiva si pretul ridicat al protezei.

FiLaC (Fistula Laser Closure) – implica inchiderea traiectului fistulos prin ablatie termica laser. Este una dintre cele mai recente tehnici de tratament a fistulelor perianale. Aceasta metoda  a fost conceputa de medicul german Wilhelm in 2011 impreuna cu firma Biolitec care detine acest laser. Dupa o prealabila pregatire a traiectului fistulos, se introduce fibra optica prin orificiul extern, se verifica ca varful fibrei sa ajunga in vecinatatea orificiul intern, se activeaza generatorul si apoi se retrage treptat fibra laser producandu-se arsura termica si inchiderea traiectului. Procedeul prezerva aparatul sficterian avand o eficienta de inchidere a fistulei de 70-80%. De asemenea permite o reintegrare sociala rapida si are o rata mica de complicatii. Se poate aplica in toate tipurile de fistule perianale, dar este indicat in special in cazul fistulelor inalte, suprasficteriene / extrasfincteriene sau in fistulele din bolile inflamatorii (boala Crohn, RCUH) atunci cand celelalte procedee nu reprezinta solutii viabile.

La clinica PROVIVAMED pacientii pot beneficia de examinare complexa proctologica in vederea stabilirii diagnosticului, iar tratamentul se va indica in functie de gravitatea fistulei, avand la dispozitie acestea tehnici de tratament.